Blanko Raport K13 SDLB dan SMPLB
LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI
PESERTA DIDIK
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
( SDLB )
JENIS KEKHUSUSAN
………......................................
Nama
Peserta Didik :
NISN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI
PESERTA DIDIK
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA (SDLB)
JENIS
KEKHUSUSAN
……….......................................
Nama Sekolah
|
:
|
……………………………………………………………………
|
NIS/NSS/NDS
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Alamat Sekolah
|
:
|
……………………………………………………………………
|
……………………………………………………………………
|
||
Kode Pos ………….. Tlp. …………………………………
|
||
Keluarahan/Desa
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Kecamatan
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Kabupaten/Kota
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Provinsi
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Website
|
:
|
……………………………………………………………………
|
E-mail
|
:
|
……………………………………………………………………
|
PETUNJUK PENGISIAN RAPOR
1. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus
merupakan ringkasan hasil penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran
yang dilakukan peserta didik dalam kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan
dan hasil belajar peserta didik secara rinci disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus (Rapor).
2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus
dipergunakan selama peserta didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di
SDLB;
3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil
Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk
dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;
4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta
Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat diganti yang disahkan oleh Kepala
Sekolah asal;
5. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus ini
harus dilengkapi dengan pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh
Guru Kelas;
6. Laporan penilaian memuat hasil belajar
yang disajikan secara deskriptif (SDLB);
7.
Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi
Peserta Didik Berkebutuhan Khusus berdasarkan hasil
pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama dengan pihak lain yang relevan.
8.
Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi
hasil pemeriksaan yang dilakukan guru, atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan.
9.
Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi
ketidakhadiran Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam satu semester.
KETERANGAN DIRI PESERTA
DIDIK
1. Nama Peserta
Didik (Lengkap) : ……………………………………….
2. Nomor
Induk : .............................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .............................................
4. Jenis
Kelamin : .............................................
5. Jenis Kekhususan : .............................................
6. Agama : .............................................
7. Status dalam Keluarga : .............................................
8. Anak ke : .................dari......................
9. Alamat
Peserta Didik : .............................................
10.Nomor
Telepon Rumah : .............................................
11.Sekolah
Asal : .............................................
12.Diterima
di sekolah ini
Di kelas : ............................................
Pada tanggal : ............................................
Nama
Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
13.Alamat Orang Tua : ............................................
Nomor Telepon Rumah :
.............................................
14.Pekerjaan
Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
15.Nama
Wali Peserta Didik : .............................................
16.Alamat
Wali Peserta Didik : .............................................
Nomor Telpon Rumah :
.............................................
17.Pekerjaan
Wali Peserta Didik : .............................................
 |
……………………, ………………………….
Kepala Sekolah,
………………………………………………………
NIP
|
||||||||
Nama Peserta Didik
|
:
|
……………………………………
|
Kelas
|
:
|
…………
|
||||
Nomor
Induk
|
:
|
……………………………………
|
Semester
|
:
|
…………
|
||||
Nama
Sekolah
|
:
|
……………………………………
|
Tahun Pelajaran
|
:
|
…………
|
||||
Alamat
Sekolah
|
:
|
……………………………………
|
|||||||
Capaian
Hasil Belajar
A.
Sikap
1.
Sikap Spiritual
|
2. Sikap
Sosial
|
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
- Ketuntasan Belajar
No
|
Mata
Pelajaran
|
Pengetahuan
|
Keterampilan
|
||
Angka
|
Huruf
|
Angka
|
Huruf
|
||
Kelompok
A
|
|||||
1
|
Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti
|
||||
2
|
Pendidikan
Pancasila dan Kewarganegaraan
|
||||
3
|
Bahasa
Indonesia
|
||||
4
|
Matematika
|
||||
5
|
Ilmu
Pengetahuan Alam
|
||||
6
|
Ilmu
Pengetahuan Sosial
|
||||
Kelompok
B
|
|||||
1
|
Seni
Budaya dan Prakarya
|
||||
2
|
Pendidikan
Jasmani, Olah Raga, dan Kesehatan
|
||||
3
|
Muatan
Lokal
Bahasa dan Sastra Sunda/Cirebonan
|
||||
Kelompok
C
|
|||||
1
|
Program
Khusus
|
||||
- Deskripsi
Pengetahuan dan Keterampilan
No
|
Mata
Pelajaran
|
Kompetensi
|
Deskripsi
|
Kelompok
A
|
|||
1
|
Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
2
|
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
3
|
Bahasa Indonesia
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
4
|
Matematika
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
5
|
Ilmu Pengetahuan Alam
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
6
|
Ilmu Pengetahuan
Sosial
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
Kelompok
B
|
|||
1
|
Seni Budaya dan
Prakarya
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
2
|
Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan Kesehatan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
3
|
Muatan
Lokal Bahasa dan Sastra Sunda/Cirebonan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
Kelompok
C
|
|||
1
|
Program Khusus
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
C.
Ekstra Kurikuler
No.
|
Kegiatan Ekstrakurikuler
|
Keterangan
|
1.
|
Praja
Muda Karana (Pramuka)
|
|
2.
|
……………………………..
|
|
3.
|
…………………………..…
|
D. Saran-saran
|
E.
Tinggi dan Berat Badan
NO
|
Aspek Yang Dinilai
|
Semester
|
|
1
|
2
|
||
1
|
Tinggi Badan
|
……………… cm
|
……………… cm
|
2
|
Berat Badan
|
……………… kg
|
……………… kg
|
F. Kodisi Kesehatan
No
|
Aspek Fisik
|
Keterangan
|
1.
|
Pendengaran
|
|
2.
|
Penglihatan
|
|
3.
|
Gigi
|
|
4.
|
Lainnya ……………….
|
G. Prestasi
No
|
Jenis Prestasi
|
Keterangan
|
1.
|
Kesenian
|
|
2.
|
Olahraga
|
Ketidakhadiran
|
||
Sakit
|
:
|
…………….……… hari
|
Izin
|
:
|
……………….…… hari
|
Tanpa Keterangan
|
:
|
………………….… hari
|
…..…………………,………………….…………
Mengetahui
Orang Tua/Wali,
………………………………………
|
Guru Kelas,
…….……………………………………
NIP.
|
Nama Peserta Didik
|
:
|
……………………………………
|
Kelas
|
:
|
…………
|
|
Nomor
Induk
|
:
|
……………………………………
|
Semester
|
:
|
…………
|
|
Nama
Sekolah
|
:
|
……………………………………
|
Tahun Pelajaran
|
:
|
…………
|
|
Alamat
Sekolah
|
:
|
……………………………………
|
Capaian Hasil
Belajar
A.
Sikap
- Sikap Spiritual
|
2.
Sikap
Sosial
|
B.
Pengetahuan dan Keterampilan
- Ketuntasan Belajar
No
|
Mata
Pelajaran
|
Pengetahuan
|
Keterampilan
|
||
Angka
|
Huruf
|
Angka
|
Huruf
|
||
Kelompok
A
|
|||||
1
|
Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti
|
||||
2
|
Pendidikan
Pancasila dan Kewarganegaraan
|
||||
3
|
Bahasa
Indonesia
|
||||
4
|
Matematika
|
||||
5
|
Ilmu
Pengetahuan Alam
|
||||
6
|
Ilmu
Pengetahuan Sosial
|
||||
Kelompok
B
|
|||||
1
|
Seni
Budaya dan Prakarya
|
||||
2
|
Pendidikan
Jasmani, Olah Raga, dan Kesehatan
|
||||
3
|
Muatan
Lokal
Bahasa dan Sastra Sunda/Cirebonan
|
||||
Kelompok
C
|
|||||
1
|
Program
Khusus
|
||||
- Deskripsi
Pengetahuan dan Keterampilan
No
|
Mata
Pelajaran
|
Kompetensi
|
Deskripsi
|
Kelompok
A
|
|||
1
|
Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
2
|
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
3
|
Bahasa Indonesia
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
4
|
Matematika
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
5
|
Ilmu Pengetahuan Alam
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
6
|
Ilmu Pengetahuan
Sosial
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
Kelompok
B
|
|||
1
|
Seni Budaya dan
Prakarya
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
2
|
Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan Kesehatan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
3
|
Muatan
Lokal Bahasa dan Sastra Sunda/Cirebonan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
Kelompok
C
|
|||
1
|
Program Khusus
………………………
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
C.
Ekstra Kurikuler
No
|
Kegiatan Ekstrakurikuler
|
Keterangan
|
1.
|
Praja
Muda Karana (Pramuka)
|
|
2.
|
……………………..………
|
|
3.
|
…………………………..…
|
D. Saran-saran
|
E.
Tinggi dan Berat Badan
NO
|
Aspek Yang Dinilai
|
Semester
|
|
1
|
2
|
||
1
|
Tinggi Badan
|
……………… cm
|
……………… cm
|
2
|
Berat Badan
|
……………… kg
|
……………… kg
|
F. Kodisi Kesehatan
No
|
Aspek Fisik
|
Keterangan
|
1.
|
Pendengaran
|
|
2.
|
Penglihatan
|
|
3.
|
Gigi
|
|
4.
|
Lainnya ……………….
|
G. Prestasi
No
|
Jenis Prestasi
|
Keterangan
|
1.
|
Kesenian
|
|
2.
|
Olahraga
|
Ketidakhadiran
|
||
Sakit
|
:
|
…………….……… hari
|
Izin
|
:
|
……………….…… hari
|
Tanpa Keterangan
|
:
|
………………….… hari
|
…..…………………,………………….…………
Mengetahui
Orang
Tua/Wali,
………………………………………
|
Guru
Kelas,
…….……………………………………
NIP.
|
|
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : …………………………………………………
KELUAR
|
|||
Tanggal
|
Kelas
yang Ditinggalkan
|
Sebab-sebab
Keluar atau atas permintaan (Tertulis)
|
Tanda
Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali
|
__________,________
Kepala
Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
|
|||
__________,__________
Kepala
Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
|
|||
__________,_________
Kepala
Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
|
|||
KETERANGAN
PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ……………………………………………………
NO
|
MASUK
|
||
1.
|
Nama Peserta Didik
|
………………………
|
_______,
________
Kepala
Sekolah,
NIP
|
Nomor Induk
|
…………………………
|
||
Nama Sekolah
|
…………………………
|
||
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
|
………………………
|
||
b. Di
Kelas
|
…………………………
|
||
Tahun Pelajaran
|
…………………………
|
||
2.
|
Nama Peserta Didik
|
…………………………
|
_______,
________
Kepala
Sekolah,
NIP
|
Nomor Induk
|
…………………………
|
||
Nama Sekolah
|
…………………………
|
||
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
|
…………………………
|
||
b. Di
Kelas
|
…………………………
|
||
Tahun Pelajaran
|
…………………………
|
||
3.
|
Nama Peserta Didik
|
…………………………
|
_______,
________
Kepala
Sekolah,
NIP
|
Nomor Induk
|
…………………………
|
||
Nama Sekolah
|
…………………………
|
||
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
|
…………………………
|
||
b. Di
Kelas
|
…………………………
|
||
Tahun Pelajaran
|
…………………………
|
||
LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI
PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR
BIASA
(SMPLB)
JENIS
KEKHUSUSAN
…….......................................
Nama
Peserta Didik :
NISN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI
PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR
BIASA (SMPLB)
JENIS
KEKHUSUSAN
.............................................
Nama Sekolah
|
:
|
……………………………………………………………………
|
NIS/NSS/NDS
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Alamat Sekolah
|
:
|
……………………………………………………………………
|
……………………………………………………………………
|
||
Kode Pos ………….. Tlp. …………………………………
|
||
Keluarahan/Desa
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Kecamatan
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Kabupaten/Kota
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Provinsi
|
:
|
……………………………………………………………………
|
Website
|
:
|
……………………………………………………………………
|
E-mail
|
:
|
……………………………………………………………………
|
PETUNJUK PENGISIAN RAPOR
1. Laporan
Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus merupakan ringkasan hasil penilaian terhadap
seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam kurun waktu
tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara rinci
disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus (Rapor).
2. Laporan
Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus dipergunakan selama peserta didik yang bersangkutan
mengikuti pelajaran di SMPLB;
3. Apabila
pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini dibawa oleh
yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan
arsip/copy di sekolah lama;
4. Apabila
Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat diganti yang disahkan
oleh Kepala Sekolah asal;
5. Laporan
Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus ini harus dilengkapi dengan pas foto (3 cm x 4 cm)
dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;
6. Laporan
penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara kuantitatif dan kualitatif.
7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi
Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus berdasarkan hasil pengukuran yang
dilakukan guru bekerjasama dengan pihak lain yang relevan.
8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi
hasil pemeriksaan yang dilakukan guru, atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan.
9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi
ketidakhadiran Peserta Didik Berkebutuhan Khusus, baik
karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam satu semester.
KETERANGAN DIRI PESERTA
DIDIK
1. Nama
Peserta Didik (Lengkap) : ……………………………………….
2. Nomor
Induk : .............................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .............................................
4. Jenis
Kelamin : .............................................
5. Jenis Kekhususan : .............................................
6. Agama : .............................................
7. Status
dalam Keluarga : .............................................
8. Anak
ke : .................dari...................
9. Alamat
Peserta Didik : .............................................
10.Nomor
Telepon Rumah : .............................................
11. Sekolah
Asal : .............................................
11. Diterima
di sekolah ini
Di kelas : ............................................
Pada
tanggal : ............................................
Nama Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
12.Alamat Orang Tua :
............................................
Nomor Telepon Rumah :
.............................................
13. Pekerjaan
Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
14. Nama
Wali Peserta Didik : .............................................
15. Alamat
Wali Peserta Didik : .............................................
Nomor Telpon Rumah :
.............................................
16. Pekerjaan
Wali Peserta Didik : .............................................
| |
………………………,
………………………….
Kepala
Sekolah,
…………………………………………….
NIP
|
||||||||
Nama Peserta Didik
|
:
|
……………………………………………
|
Kelas
|
:
|
…………
|
||||
Nomor
Induk
|
:
|
……………………………………………
|
Semester
|
:
|
…………
|
||||
Nama
Sekolah
|
:
|
……………………………………………
|
Tahun Pelajaran
|
:
|
…………
|
||||
Alamat
Sekolah
|
:
|
……………………………………………
|
|||||||
Capaian
Hasil Belajar
A. Sikap
1. Sikap Spiritual
|
2. Sikap Sosial
|
B.
Pengetahuan dan
Keterampilan
1.
Ketuntasan Belajar
No
|
Mata
Pelajaran
|
Pengetahuan
|
Keterampilan
|
||
Nilai
|
Huruf
|
Nilai
|
Huruf
|
||
Kelompok A
|
|||||
1.
|
Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
|
||||
2.
|
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
|
||||
3.
|
Bahasa Indonesia
|
||||
4.
|
Matematika
|
||||
5.
|
Ilmu
Pengetahuan Alam
|
||||
6.
|
Ilmu
Pengetahuan Sosial
|
||||
7.
|
Bahasa
Inggris
|
||||
Kelompok B
|
|||||
1.
|
Seni
Budaya
|
||||
2.
|
Pendidikan
Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
|
||||
3.
|
Prakarya
|
||||
4.
|
Muatan
Lokal
Bahasa dan Sastra Sunda/Cirebonan
|
||||
Kelompok C
|
|||||
1.
|
Pengembangan Program Kekhususan
…………………………
|
||||
2.
Deskripsi
Pengetahuan dan Keterampilan
No
|
Mata
Pelajaran
|
Kompetensi
|
Deskripsi
|
Kelompok
A
|
|||
1
|
Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
2
|
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
3
|
Bahasa Indonesia
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
4
|
Matematika
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
5
|
Ilmu Pengetahuan Alam
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
6
|
Ilmu Pengetahuan
Sosial
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
7
|
Bahasa Inggris
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
Kelompok
B
|
|||
1
|
Seni Budaya
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
2
|
Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan Kesehatan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
3
|
Prakarya
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
4
|
Muatan
Lokal
Bahasa dan Sastra Sunda/Cirebonan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
Kelompok
C
|
|||
1
|
Program Khusus
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
C.
Ekstra Kurikuler
No.
|
Kegiatan Ekstrakurikuler
|
Keterangan
|
1.
|
Pendidikan
Kepramukaan
|
|
2.
|
...............................
|
|
3.
|
...............................
|
D. Prestasi
No
|
Jenis Prestasi
|
Keterangan
|
1.
|
||
2.
|
Ketidakhadiran
|
||
Sakit
|
:
|
|
Izin
|
:
|
|
Tanpa
Keterangan
|
:
|
|
Catatan Wali Kelas
Tanggapan Orangtua/Wali
…….…………………,………………………
Mengetahui
Orang Tua/Wali,
………………………………………
|
Guru Kelas,
…….……………………………………
NIP.
|
Mengetahui,
Kepala
Sekolah
..................................
NIP.
Nama Peserta Didik
|
:
|
……………………………………………
|
Kelas
|
:
|
…………
|
|
Nomor
Induk
|
:
|
……………………………………………
|
Semester
|
:
|
…………
|
|
Nama
Sekolah
|
:
|
……………………………………………
|
Tahun Pelajaran
|
:
|
…………
|
|
Alamat
Sekolah
|
:
|
……………………………………………
|
Capaian
Hasil Belajar
E. Sikap
1. Sikap Spiritual
|
2. Sikap Sosial
|
F.
Pengetahuan dan
Keterampilan
3.
Ketuntasan Belajar
No
|
Mata
Pelajaran
|
Pengetahuan
|
Keterampilan
|
||
Nilai
|
Huruf
|
Nilai
|
Huruf
|
||
Kelompok A
|
|||||
1.
|
Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
|
||||
2.
|
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
|
||||
3.
|
Bahasa Indonesia
|
||||
4.
|
Matematika
|
||||
5.
|
Ilmu
Pengetahuan Alam
|
||||
6.
|
Ilmu
Pengetahuan Sosial
|
||||
7.
|
Bahasa
Inggris
|
||||
Kelompok B
|
|||||
1.
|
Seni
Budaya
|
||||
2.
|
Pendidikan
Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
|
||||
3.
|
Prakarya
|
||||
4.
|
Muatan
Lokal
Bahasa dan Sastra Sunda/Cirebonan
|
||||
Kelompok C
|
|||||
1.
|
Pengembangan Program Kekhususan
…………………………
|
||||
4.
Deskripsi
Pengetahuan dan Keterampilan
No
|
Mata
Pelajaran
|
Kompetensi
|
Deskripsi
|
Kelompok
A
|
|||
1
|
Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
2
|
Pendidikan Pancasila
dan Kewarganegaraan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
3
|
Bahasa Indonesia
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
4
|
Matematika
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
5
|
Ilmu Pengetahuan Alam
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
6
|
Ilmu Pengetahuan
Sosial
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
7
|
Bahasa Inggris
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
Kelompok
B
|
|||
1
|
Seni Budaya
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
2
|
Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan Kesehatan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
3
|
Prakarya
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
4
|
Muatan
Lokal
Bahasa dan Sastra Sunda/Cirebonan
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
Kelompok
C
|
|||
1
|
Program Khusus
|
Pengetahuan
|
|
Keterampilan
|
|||
G.
Ekstra Kurikuler
No.
|
Kegiatan Ekstrakurikuler
|
Keterangan
|
1.
|
Pendidikan
Kepramukaan
|
|
2.
|
...............................
|
|
3.
|
...............................
|
H. Prestasi
No
|
Jenis Prestasi
|
Keterangan
|
1.
|
||
2.
|
Ketidakhadiran
|
||
Sakit
|
:
|
|
Izin
|
:
|
|
Tanpa
Keterangan
|
:
|
|
Catatan
Wali Kelas
Tanggapan
Orangtua/Wali
………………………,………………………
Mengetahui
Orang Tua/Wali,
………………………………………
|
Guru Kelas,
…….……………………………………
NIP.
|
Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai
pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas
:
(…………………………………..)
Tinggal
di kelas : (…………………………………..)
…………………,…………………………
Kepala
Sekolah
…………………………………………………
NIP
KETERANGAN
PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK : __________________
KELUAR
|
|||
Tanggal
|
Kelas
yang Ditinggalkan
|
Sebab-sebab
Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis)
|
Tanda
Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali
|
__________,
___________
Kepala
Sekolah,
NIP
Orang
Tua/Wali,
|
|||
__________,
___________
Kepala
Sekolah,
NIP
Orang
Tua/Wali,
|
|||
__________,
___________
Kepala
Sekolah,
NIP
Orang
Tua/Wali,
|
|||
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK : __________________
NO
|
MASUK
|
||
1
2
3
4
5
|
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di
Kelas
Tahun Pelajaran
|
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
|
_______,
_________
Kepala
Sekolah,
NIP
|
1
2
3
4
5
|
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di
Kelas
Tahun Pelajaran
|
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
|
_______,__________
Kepala
Sekolah,
NIP
|
1
2
3
4
5
|
Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di
Kelas
Tahun Pelajaran
|
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
|
__________,
_____
Kepala
Sekolah,
NIP.
|
CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI
Nama Peserta Didik : ……………………………………………….
Nama Sekolah : ……………………………………………….
Nomor Induk : ……………………………………………….
No.
|
Prestasi
yang Pernah Dicapai
|
Keterangan
|
1
|
Kurikuler
|
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
|
2
|
Ekstra Kurikuler
|
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
|
3
|
Catatan Khusus Lainnya
|
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
|
Boleh minta file yang berbentuk word atau excelnya Nona ? :)
BalasHapus